Kao osoba koja je 29 godina pacijet na dijalizi, kao osoba koja je celog života imala želju da bude doktor (čak i mnogo pre svoje lične bolesti), kao neko ko je uspeo posle toliko godina željenja da počne da ostvaruje neke svoje ciljeve. Bar onoliko koliko sam u mogućnosti… Želela bih da ovaj tekst posvetim jednom divnom čoveku…
Nakon završene srednje Medicinske škole, u kojoj sam trpela nepravednu torturu zbog mog invaliditeta, završila sam Školu (obuku) za medicinske tehničare na dijalizi u KBC Zvezdara. Bolje mentore nisam mogla da poželim. Naravno da sam imala traumu zbog prethodnih dešavanja, ali nikada nisam obeshrabljena takvim ophođenjem. Jer to nisam ja, to su oni.
Imam još tako puno da učim o svemu… Iako sam u svemu 29 godina… naprosto, nikada se ne prestaje sa “un paso adelante” (korak napred – esp.).
Ovaj tekst će biti prilično dugačak. Prvenstveno je posvećen čoveku koji je proveo najviše na Dijalizi (40 godina). Naš dragi, na žalost pokojni, Zvonko Petović, koji je vodio svoje udruženje Renalis… čovek koji je celog sebe dao da pacijenti da Dijalizi imaju sve moguće inforamcije o svemu… On je ZNAO, ali zaista ZNAO gomilu stvari o svemu. O pravima i pravilnicima, pa do najsitnijih detalja o svemu. Stizao je da organizuje i sportske igre za dijalizirane pacijente.
Od kada je on preminuo, mislim da više ništa nije isto. Iako ima drugih udruženja, ja lično ne osećam emotivnu povezanost, emotivno davanje sebe za sve to. Zvonko je bio jedna posebna osoba koja je imala jak uticaj na mene. On me je “terao” da idem dalje. Sve nas je izvlačio iz naših dubokih jama… Zbog njega sam se vratila sportu… Zbog njega nikada ne odustajem!
Tekst koji sledi je pre tri godine Zvonko objavio na svojoj stranici Renalis.
OBAVEZNA LEKTIRA ZA SVE PACIJENTE NA PROGRAMU DIJALIZE !!! ZA LEKARE NAROČITO !!!
Kt/V TEROR, Carl Kjellstrand
Kao medicinski tretman, dijaliza se i danas doživljava kao neka vrsta pakla (ili čistilišta), a oni koji su na ovoj vrsti lečenja retko imaju iole kvalitetan život, i u tom smislu niko i ne očekuje neka poboljša-nja.
Zapravo od pacijenata se očekuje da budu fini i poslušni, a odnos prema njima je malo bolji od postu-panja prema nekom predmetu na pokretnoj traci u nekom fabričkom hangaru.
Većina medicinara i drugog osoblja, u skoro svim dijaliznim centrima, ima isti odnos prema dijalizi, a to je poricanje i negativizam. Ukratko, kao činjenica se prihvata stav da biti na dijalizi znači toliku lo-šu stvar, da se tu više ništa i ne može učiniti.
Čak i kada pacijenti vremenom oguglaju na činjenicu da moraju ići na dijalizu, čak i ako pronađu neki smisao i razlog za življenje, stvarnost ih surovo vraća u sistem gde se prema njima odnose kao prema trajnim invalidima, koji su već jednom nogom u grobu.
Izgleda da je ta averzija prema samoj ideji dijalize, postala kamen spoticanja koji sprečava bilo kakva dalja istraživanja ili rešenje problema vezanih za dijalizu.
Najčešće prihvaćena percepcija jeste da je dijaliza jedan grozan jaram, sa kojim, ili u kojem, ne može-te učiniti ništa. Takav defetizam se neizbežno odražava i na sve tretmanske odluke, dovodeći u kraj-njoj liniji do lošijeg kvaliteta života svih involviranih u proces dijalize.
Ja ne želim da verujem da bilo kakva vrsta raspoloženja treba da se proglasi za adekvatnu, ni u jednoj medicinskoj situaciji. Možda mi zaista nemamo nikakav poseban lek za lečenje bubrežne slabosti, ali nemamo lek ni za slepilo, za amputirane, za paralizovane, ili za oštećenja mozga. Ipak, postoji opšti trend u svim ovim drugim slučajevima, da se tim osobama pomogne u prevazilaženju njihovog stanja, da im se život učini lakšim i vrednijim, i pored svih prepreka.
Šta je to što dijalizu čini tako drugačijom? Jesu li to mašine? Je li to krv? Pa šta je to?
Ja mislim da je u pitanju ispunjenje kletve o samodovoljnosti.
Proglasili smo za dogmu da je dovoljno postići Kt/V veći od 1,2 i dijaliza je adekvatna.
Šta znači to, adekvatna? U Websterovom rečniku za pojam adekvatno stoje 2 objašnjenja: dovoljno za specifične potrebe, ili jedva dovoljno, odnosno zadovoljavajuće.
Za koga je ta vrsta lečenja “jedva dovoljna”, tj. “adekvatna”? Za pacijente? Za medicinare? Za davaoce usluge? Za zdravstvene fondove?
Za pacijente, sigurno nije. Pa ne bi trebala biti ni za medicinare. Da li nešto što je tako “jedva dovoljno”, tj. “adekvatno”, želimo davati svojim pacijentima. Ako adekvatnim nazivamo tretman na kome je godišnja smrtnost pacijenata 25%, znači da pristajemo na tvrdnju da su i ti umrli nesrećnici “adekvatno” tretirani. Toliku stopu smrtnosti nemaju ni mnogi karcinomi.
Sa aspekta prognoze izgleda da je bolje “dobiti” karcinom prostate ili karcinom dojke, nego biti u SAD na dijalizi, u 21. veku. U svim drugim bolestima, kao što su npr. AIDS, koronarni bajpas, hipertenzija ili dijabetes, stopa smrtnosti je smanjena, samo je na dijalizi stanje gore nego što je bilo u prvih 10 godina po uvođenju hroničnog lečenja dijalizama u medicinsku rutinu. Iako je nastao pre skoro 30 godina, i to na vrlo spornoj metodologiji, Kt/V koncept i danas presuđuje da je dijaliza adekvatna, i to je to.
Trideset godina mi trpimo tiraniju Kt/V koncepta. Dovesti u vezu K tj. klirens ureje (efikasnost dijalizatora), t kao vreme i V, kao volumen telesne vode pacijenta, te tome odnosu dati neku numeričku vrednost koju treba ostvariti, nema zaista nikakve veze sa kvalitetom dijalize, kao tretmana.
Po tom konceptu uopšte nije bitno vreme provedeno na dijalizi, pacijent može i sa jednom dijalizom nedeljno da ostvari Kt/V ureje veći od 1,2 i to je “adekvatna” dijaliza. Na stranu to što je za glavni parametar uzeta ureja, koja niti je pravi primer uremijskih toksina, niti je problem (čak i za najslabije dijalizatore) ukloniti ureju. A još ako pacijent ima malu telesnu masu, odnosno takav volumen (V) telesne tečnosti, onda on “adekvatnost” postiže za tili čas.
O problemima koji nastaju zato što niko ne može obezbediti jednako uzorkovanje krvi za ureju posle dijalize, da ne govorim.
Zašto su dakle, klinički simptomi i znaci bili nepodobni za pokazatelje kvaliteta dijalize?
Zašto je doktorima (tradicionalno neveštim u matematici) nametnut jedan komplikovan (logaritamski) matematički obrazac, kao što je Kt/V koncept, sa desetinama svojih “ekvilibrisanih” i korektivnih (jednopulnih i dvopulnih) podvarijanti.
Činjenica da jedan set brojeva pokazuje neku korelaciju sa drugim setom brojeva, ne znači da između njih postoji neka uzročno-posledična veza. Ja vam mogu pokazati grafikon na kome se vidi porast veličine TV ekrana u Engleskoj, sa porastom smrtnosti u Engleskoj, pa ću vam onda preporučiti da nipošto ne kupujete TV sa velikim ekranom jer će vas to ubiti (smeh u publici).
Moramo li mi onda uprkos jasnim kliničkim znacima, baš svakog pacijenta razvlačiti na Prokrustovoj postelji Kt/V paradigme?
Dr Randal Sprague, koji radi kao dijabetolog u Mejo klinici, jednom prilikom mi je dao koristan savet: “Jedan pametan dijabetičar više zna o svojoj bolesti i kako ona utiče na njega, nego njegov lekar”. Isti savet bi trebalo da važi i za dijalizne pacijente.
Konvencionalna (3 puta nedeljno) dijaliza nije optimalna, a nije čak ni adekvatna i mi moramo prestati maltretirati pacijente i proglašavati ih nekomplijantnim (nesaradljivim). Naša je krivica, a ne njihova, što im je fosfor visok, što im je krvni pritisak visok, što mnogo “donose”, itd, itd. Krivi smo, jer smo za adekvatnu proglasili dijalizu kojom se realno niko ne može rehabilitovati.
Jedna trećina pacijenata iz sale za dijalizu izlazi slomljena (crash), imaju hipotenziju, grčeve, mučninu, povraćanje i težak zamor. Pošto im se to uglavnom dešava na kraju ili pred kraj dijalize, onda oni prirodno sami traže sve kraću i kraću dijalizu, misleći da će se time njihove muke smanjiti. I umesto da se dijaliza učini blažom, ili više fiziološkom, industrija je ponudila komplikovane dijalizne monitore sa profajlinzima i kontrolom hematokrita, kako bi nam ti uređaji pomogli da se izbegne šokno stanje kod pacijenta zbog nefiziološkog čina dijalize.
To je potpuni apsurd!
Zašto smo konvencionalno lečenje dijalizom proglasili dovoljnim? Mi hipertenziju, povišeni krvni pritisak, ne lečimo svaki drugi dan. Dijabetičarima ne uskraćujemo insulin vikendom.
Ali, hipertenziju kod dijaliznih bolesnika lečimo samo 3 puta nedeljno, jer ih samo tada dijaliziramo. Po nesreći, tokom vikenda ostavljamo ih skoro puna 3 dana bez terapije. Većina ih za to vreme doživi prekomerno opterećenja srca tečnošću ili kalijumom. Statistike pokazuju da pacijenti koji na dijalizu idu rasporedom: ponedeljak-sreda-petak, duplo više umiru ponedeljkom nego ostalim danima u nedelji. Oni koji idu na dijalizu rasporedom: utorak-četvrtak-subota, duplo više umiru utorkom, nego ostalim danima u nedelji. Dijalizne pacijente vreba ubica koji se zove “70 sati” (engl. 70-hour killer wait).
Jedna od definicija ludosti jeste: raditi stalno jednu te istu stvar, a očekivati da se desi nešto drugo.
Konvencionalnom dijalizom mi pacijente iz jednog poremećenog stanja uvedemo u drugi poremećaj, i to nazivamo “lečenjem”. Iz acidoze ih prevedemo u alkalozu, iz hiperkalijemije u hipokalijemiju, iz viška tečnosti u manjak tečnosti, sve sa padom pritiska, grčevima, mukom, povraćanjem i izmoždenošću.
Pacijenti i pred nama, “prilično glasno”, komentarišu da takav život nije vredan življenja, a čak 20% njih će radije izabrati smrt nego nastaviti takvo “lečenje”. I zaista, prekidanje dijaliznog lečenja je u SAD drugi uzrok smrtnosti, odmah iza kardiovaskularnih incidenata.
A sve je počelo ranih osamdesetih godina prošlog veka, kada su doktori Frank Gotch i John Sargent analizirali Udruženu nacionalnu dijaliznu studiju (National Cooperative Dialysis Study, NCDS) i u njoj našli numeričku vrednost za taj Kt/V matematički obrazac. Ta studija je metodološki vrlo sporna, sprovedena je za samo 52 nedelje, klinički nalazi su odbačeni kao mera kvaliteta dijalize (korištena je učestalost hospitalizacija), rezidualna renalna funkcija takođe nije uzimana u obzir, iako je u studiji bilo mnogo novih dijaliznih pacijenata, koji su sigurno imali značajnu preostalu funkciju bubrega, na kraju: vreme trajanja procedure nije pokazalo statističku značajnost (p=0,06) i to je verovatno najskuplje plaćena statistička razlika od medicinske istine.
Posle toga su se za ciljnu vrednost Kt/V proglašavale veće vrednosti, npr. 1,2 pa 1,3 ili 1,4 zavisno od vrste formule ili od “ekspertske” grupe, ali je sve to i danas daleko od ciljeva koji su tako logični za svakog pacijenta: normalan krvni pritisak, komforna dijaliza, što veći kvalitet života.
Teško da se to može povezivati sa bilo kakvim Kt/V brojem, a sa onim preporučenim od strane KDOQI eksperata (‘Inicijativa za kvalitetnije ishode bubrežnih oboljenja’) ne može sigurno.
Podaci autora Keshaviaha i Parka, kao i podaci iz Japanskog dijaliznog registra, pokazuju poboljšano preživljavanje tek kod pacijenata koji su imali Kt/V veći od 1,6; a najzdraviji su bili i najbolji kvalitet života imali su pacijenti sa sporim svakodnevnim dijalizama i nedeljnim Kt/V koji je iznosio 12,0.
Ipak, zadatak veštačkog bubrega i dijaliznog lečenja bi trebala biti što potpunija nadoknada svih bubrežnih funkcija. A bubreg nam nije dat samo da uklanja ureju (?!), nego da održava i reguliše celokupni unutrašnji balans organizma. Svejedno, mi i danas dijaliziramo pacijente kao da je uklanjanje ureje najvažnija funkcija bubrega.
Kad pogledate sam tekst KDOQI vodiča i preporuka, videćete da je tamo 27 stranica posvećeno Kt/V priči, čak 4 stranice su o tome kako uzeti uzorak krvi za određivanje ureje posle dijalize, a samo 2 stranice su posvećene kvalitetu života dijaliznih pacijenata.
Krajnje je vreme da napustimo priču o važnosti Kt/V koncepta i o adekvatnosti dijalize.
Dajte da naše znanje i sredstva usmerimo na stvaranje dijalize koja će pacijentima omogućiti zadovoljstvo lečenjem, veću rehabilitaciju, zdraviji, duži i produktivniji život.
To je ono što sistem treba nastojati da ostvari i to je ono što mi želimo plaćati.
Carl Kjellstrand, 2003. godine pri dodeli godišnje nagrade za životno delo u oblasti hemodijalize. (prevod sa engleskog: Dr Ljubiša Veljančić, nefrolog FMC Srbija)
Beleška o autoru:
Carl Magnus Kjellstrand je medicinski fakultet završio 1962. godine u Lundu, Švedska. Doktorirao je u čuvenoj bolnici Karolinska, u Stokholmu, 1988. godine. Radio je u SAD i u Kanadi, na univerzitetima u Illinoisu, Minnesoti i Alberti. Tokom 40 godina iskustva u dijalizi, objavio je 450 naučnih radova, predavač je po pozivu u preko 100 prestižnih medicinskih institucija na svih 6 kontinenata. Od 1990. godine nalazi se u zborniku “Najbolji lekari Amerike”, član je 29 naučnih društava i 27 uređivačkih odbora. Bio je predsednik Američkog udruženja za veštačke organe, predsednik Kanadskog udruženja nefrologa i Potpredsednik Međunarodnog udruženja za arteficijelne organe. Bio je konsultant i član Odeljenja za medicinske uređaje američke FDA (savezne Administracije za hranu i lekove). Autor je čuvene teze o “nefizološkoj” koncepciji današnje dijalize (objavljena 1975). Penzionisan je 2006. na mestu potpredsednika za medicinske poslove kompanije Aksys. Godine 2003. dobio je nagradu za životno delo iz oblasti hemodijalize.
IN MEMORIAM
ZVONKO PETROVIĆ
U daljem tekstu napisaću nešto dodatno o spomenutom Kt/V, dijalizi, psihologiji i samom iskustvu kada se nađeš “sa druge strane”, u uniformi. Kada si sada ti onaj koji odlučuje o uspešnosti dijalize tvojih pacijenata.
Ne želim, niti sam ikada želela da, ono što pišem bude površno. Da svaki moj rad bude striktno stručan i ograničen. Jer, “tako su nas učili”.
Ljudi se ne leče lekovima. Ljudi se leče emocijama, zagrljajima, ljubavlju… Sve što nam treba imamo pored sebe. Samo nas je današnji svet naučio i naveo da se oslanjamo na sve drugo osim na prirodu.
Zapadna medicina je poslednja stavka u lečenju čoveka. Ali nikada nije, i neće biti ključna. Jer je, u stvari, ključno sve ostalo. Mnogi psiholozi i psihijatri su objašnjavali razna stanja čoveka. Psihijatar Viktor Frankl je u knjizi “Zašto se niste ubili” ispričao o svojoj psihološkoj borbi tokom višegodišnjeg boravka u logoru. Karl Gustav Jung opštirno piše o svesnom i nesvesnom JA, o snovima… Skot Pek opisuje ljudsku psihologiju iz svoje prakse. Edgar Alan Po je bio čovek koji je predviđao sve unapred jer je znao da “čita” znakove i simbole koje me univerzum šalje…
Ovo su ljudi koji su osetili na sebi sve. Ljudi koji su zašli duboko u svoje JA. Koji su naučili da kontrolišu sve u sebi i oko sebe.
Na jednom od predavanj koje je držala VMS Vesna Mihailov u saradnji sa Dipl.med. Miljan Ilić raspravljali smo o psihološkim aspektima, kako pacijenata tako i našeg ulaganja na psihološkom nivou. Kako su znali ko sam ja, dobila sam tu privilegiju da otvoreno govorim o svim psihološkim aspektima. Sa obe strane. Ono što je mene ovde dotaklo je to što su se njih dvoje složili sa svime što sam ja iznela. Nije važno složiti se, važno je da li je to ispravno. I to je ono što je mene jako obradovalo. Što sam našla ljude koji razumeju moj koncept rada. Koji razumeju da nije sve u stilu “odradi svoj posao, uključi infuziju, daj lekove i doviđenja…”.
Psihološki aspekti svih nas su jako važni u ovom poslu. Za mene, jedna od najvažnijih stavki za uspešno ozdravljenje čoveka, njegovu borbu sa sobom, sa svim onim što prolazi u vreme kada mu se menja ceo život.
Moje dve mentorke koje su me učile o dijalizi, Olivera Milenković i Branka Krstić, takođe su akcenat stavile na komunikaciju. Olja je jednostavno rekla, kao što sam i ja oduvek govorila… “Samo pomislite kako biste se vi osećali da ste vi na mestu te osobe. Ili neko ko je vama drag. To je dovoljno da shvatite kako trebate da se ophodite prema pacijentima…”
Takođe sam impresionirana time da je Dipl.med. Miljan Ilić rekao pred celim svojim osobljem da nije zadovoljan Medicinskim tehničarima. Ne može se očekivati napredak bilo čega ako se neki problem samo pusti. Problemi se ne rešavaju time što ćeš svoje zaposlene tapkati po ramenu čak i kada nisu uradili svoj posao kako treba. Ne može se sprovesti neka procedura bez discipline o istoj. Zbog svega toga, izuzetno cenim rad ovog čoveka. Posvetio se Nefrologiji i ovoj školi. Ali se posvetio na pravi način. Što je izuzetna retkost u ovoj struci.
Kao što je rečeno u predhodnom tekstu, Kt/V NIJE sredstvo po kome se meri preživljavanje pacijenata na dijalizi. Kt/V predstavlja jedan od parametara koji može pokazivati adekvatnost dijaliznog tretmana. Ali, svi ostali parametri utičnu na Kt/V.
Prvenstveno se treba obratiti pažna na hipertenziju, koja je u 80-90% dijaliziranih pacijenata osnovni problem. Treba regulisati volemiju. Redovno raditi Bioimpedencu ( ukupni otpor trkiva i tečnosti u protoku mikro amperažne neizemnične struje kroz telo.) Takodje se hipervolemija odnosi i na stanje tečnosti i elektrolita rastvorenih u tkivima.
Bioimpedentna spektoskopija (BCM) se primenjuje u predijaliznom tretmanu. Gde se dobijaju podaci o masi suvog (nemasnog) i masnog tkiva. O ukupnoj količini vode u organizmu i količini vode u ćelijama ovih tkiva.
BCM daje podatak o optimalnoj količini tečnosti u organizmu i o trenutno izmerenoj količini tečnosti.
Prema tome se može odrediti optimalna “suva” težina pacijenta.
Pacijenti na dijalizi trebaju meriti TV bar jednom godišnje, jer postoji mogućnost da se usled koštano mineralnih komplikacija, visina pacijanta smanjuje godišnje za 1cm. Ako u Bioimpedensu unesemo za samo taj 1cm pogrešan podatak, takođe ćemo dobiti pogrešan rezultat.
Moramo imati u vidu i druge etiologije bolesti pacijenata. Ako su prisutne ciste u organizmu, neke su u stanju da nakupe i do 20l vode.
Mnogi olako shvataju dijalizu. Da bi tretman dijalize prošao dobro, potrebno je veliko znanje osoblja.
Poznato nam je da u inostranstvu Medicinske sestre rade posao negovatelja. Kod nas je to izuzetno drugačije. U Srbiji školovanje za Medicinskog tehničara traje 4 godine. U inostranstvu 2 godine. Razliku u školovanju možete verovatno sami zaključiti.
Dijalizu u Austriji (AKH Wien) ne rade sestre, već doktori. Obuka doktora za rad na Dijalizi traje 5 godina. Oni rade, kao što sam i ja u školi dijalize ovde. Ali bez diplome i završenog školovanja stalno moraju da budu pod budnim okom mentora. Princip je isti. Osim što je obuka daleko ozbiljnija. Naše sestre su veoma približne doktorima. Naše sestre rade sve. Naše sestre moraju da znaju sve. Država bi trebala da ima u vidu da naše sestre rade po principu doktora. A ne po principu negovatelja. I da samim tim trebaju da budu i plaćene za svoje znanje.
Skraćivanje dijalize uvek ruzultira visokom stopom mortaliteta. Uz mehaničko merenje i oslanjanje isključivo samo na Kt/V, povećao je mortalitet. Najmanje vreme trajanja tretmana dijalize je 4h. Pacijenti u kućnim uslovima, na kućnoj dijalizi imaju mogućnost produživanja vremena i do 6h svaku dijalizu. Bez “vikenda”. Što znači, svaki drugi dan, bez preskakanja. Sve ovo, na žalost je nemoguće u dijaliznim centrima gde postoje smenski režimi. Vreme je ograničeno na maksimalno 4h. U nekim centirma je moguće produžiti vreme dijalize. Ali je malo moguće nemati “vikende”.
“Dovoljan” Kt/V>1,2 se treba razmotriti. 1,2 je minimalno! Ako je čak i 1,2 treba se razmotriti kako da se isti poveća. Što možemo učiniti na više načina:
- pravilno unošenjej parametra na aparatu
- provera vaskularnog prisupa. (provera volumena)
- proveriti potrebu za povećanjem površine dijalizatora (iz više razloga se preporučuje High-flux)
- proveriti brzinu protoka dijalizata.
Kao što smo već naveli, Kt/V NIJE jedini pokazitelj adekvatnosti dijalize.
Navodim još neke pokazitelje adekvatnosti dijalize:
- težina anemije
- oštećenje imunokompetentnosti
- bubrežna osteodistrofija
- hipertenzija
- kardiomiopatija
- nutritivni poremećaji
- I uopšteno kvalitet života bolesnika na HD (psihofizičko stanje, emotivno stanje)
Naveli smo da je sa psihološke strane jako važno da motivišemo pacijente koji tek kreću sa lečenjem dijalizama. Ali se ta motivisanost nikada ne prekida.
Za sada ću se zadržati na ovom članku o Kt/V i njegovom značaju u dijalizi.
Za sve ostalo što vas zanima, i želeli biste da znate pišite u komentarima 🙂
Više o membranama možete pročitati ovde:
https://academic.oup.com/ndt/article/25/4/1230/1859145
S poštovanjem i nadom da ću uspeti da napredujem na ovom polju, zahvaljujem se svima koji su doprineli da svoje znanje unapredim u ovoj oblasti.
